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关于印发《淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程》的通知
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2017-04-18

 

淄人社发〔2017〕19号


各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局,各有关单位:
    现将市医疗保险事业处制定的《淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程》印发你们,请认真执行。

 

淄博市人力资源和社会保障局
          2017年4月14日       

 

 

 

 

 淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程

 

 

 

为规范基本医疗保险住院医疗费用病种分值付费结算,根据淄博市人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委《关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知》(淄人社发〔20175号)有关规定,制定本结算流程:

一、职责划分

市医疗保险经办机构负责确定全市基本医疗保险(职工/城乡居民)年度病种分值支出预算总额、调整后的年度病种分值支出预算总额,计算分值单价,负责市管定点医疗机构的互审、住院人次增长率核查、年度考核,组织市管定点医疗机构申请医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审以及对市本级参保人住院费用的结算管理、费用稽查等工作。

各区县医疗保险经办机构负责本辖区基本医疗保险(职工/城乡居民)年度病种分值支出预算的编制、各定点医疗机构的分值计算和汇总工作。受市医疗保险经办机构的委托,负责对区县管理定点医疗机构的互审、住院人次增长率的核查、年度考核,各区县分别组织所管理的定点医疗机构申请医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审以及对本辖区内参保人住院费用的结算管理、费用稽查等工作。

各定点医疗机构负责本医疗机构出院参保人疾病名称、手术名称等就医信息的上传,规范病历首页的书写、上传,疾病名称按规定的ICD-10编码及手术名称按ICD-9-CM3编码对照、上传,按时上报材料及按规定完成对其他定点医疗机构病种分值对照审验工作。

二、结算流程

(一)各定点医疗机构病种分值对应。各定点医疗机构相关科室需及时、准确上传参保人员就医信息,在办理参保人出院手续时上传的出院第一诊断和其他诊断以及手术名称,经医疗机构医保办3日内审核后上传至医疗保险经办机构,确定该病种结算分值。

(二)各定点医疗机构提报材料。每季度首月前10个工作日,各定点医疗机构将上季度出院的参保人汇总、填报《淄博市基本医疗保险定点医疗机构联网结算汇总表 (职工/居民)》(见附件1)。需申请专家评审的,一并提报住院病历(复印件)、住院费用总清单及《淄博市基本医疗保险专家评审登记表(职工/居民)》(见附件2),报住院参保人所属的市、区县医疗保险经办机构。

(三)医疗保险经办机构每季度首月组织医疗机构互审、定点医疗机构住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审。

对医疗机构互审、定点医疗机构住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审工作遵循“谁签协议、谁监管”的原则,市及区县医疗保险经办机构分别组织各自管理的定点医疗机构互审、住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审工作。对定点医疗机构住院人次增长率超过上年度同期10%(含10%)以上的部分由负责管理的医疗保险经办机构按照该定点医疗医疗机构当季度平均分值予以暂扣分值,市、区县医疗保险经办机构根据相关规定进行核查后予以认可的,由市、区县医疗保险经办机构在下一季度作为加分项进行结算。相关资料留存备查。

(四)各级医疗保险经办机构汇总、修正病种分值。市、区县医疗保险经办机构对各定点医疗机构相应参保人的结算分值进行统计,并将结算期内医疗机构互审、医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审、医保目录外项目占比、住院人数及住院人次增长率等分值修正情况录入病种分值结算系统,根据定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数折算出分值。此项工作要求于每季度次月的前5个工作日内完成。

(五)计算季度分值单价。市医疗保险经办机构在每季度次月前15个工作日内,根据季度基本医疗保险住院支出额(职工/居民)及季度分值总量,计算季度分值单价。

(六)与定点医疗机构季度结算。市、区县医疗保险经办机构根据季度分值单价、各定点医疗机构结算分值总和,核算定点医疗机构季度预结额,并根据实际垫付额,确定定点医疗机构季度病种分值结算住院支出并拨付定点医疗机构。

(七)与定点医疗机构年度结算、年终决算。市医疗保险经办机构于次年年初根据调整后的年度病种分值支出预算总额(职工/居民)及各定点医疗机构年度病种结算分值总和,计算年度分值单价。市、区县医疗保险经办机构根据年度分值单价、各定点医疗机构年度结算分值总和,核算定点医疗机构年度分值结算额,并根据年度实际垫付额,确定各定点医疗机构年度病种分值结算住院支出及年终决算额并拨付各定点医疗机构。

三、工作要求

各级医疗保险经办机构和各定点医疗机构应密切配合,按照职责分工,认真履行职责,严格按照病种分值结算制度及流程安排,认真做好季度预结及年度结算工作。各定点医疗机构要按时、完整提报结算材料,无正当理由未及时提报结算材料的不予结算。各级医疗保险经办机构根据定点医疗机构提报的结算资料,应当按规定及时、足额拨付医保资金,资金拨付情况,纳入各区县医疗保险经办工作综合考核。

 

 

 附件1:淄博市基本医疗保险定点医疗机构联网结算汇总表(职工/居民)

 

        附件2:淄博市基本医疗保险专家评审登记表(职工/居民)

   

 

 

 

 

 

 

 

 

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