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关于实施《淄博市职工长期护理保险暂行办法》有关问题的通知
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2018-01-18

文号:淄人社〔201790号 统一登记号:ZBCR-2017-0120008                                                                                             

 

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫计局、民政局、残疾人联合会,各有关单位:

 

为贯彻落实《淄博人民政府办公厅关于印发淄博市职工长期护理保险暂行办法的通知》(淄政办字〔2017〕126号),现就有关问题通知如下:

一、定点护理机构确定

1、申请定点护理机构应符合淄政办字〔2017〕126号第十一条规定的申请条件,具体申报材料由市医疗保险经办机构另行公布。医疗保险经办机构按照我市基本医疗保险定点医药机构评估纳入程序确定定点护理机构。

制度启动初期,每个区县医养结合定点护理机构原则上不超过2家、社区养老定点护理机构不超过3家。制度启动后,各类定点护理机构需增加的数量随失能人员数量增加由市医疗保险经办机构具体确定

2、申请单位有下列情形之一的,医疗保险经办机构不予评估

⑴ 未达到淄政办字〔2017〕126号第十一条规定的申请条件的

⑵ 解除(终止)医保服务协议未满1年的;

⑶ 采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点护理机构被查实未满1年的;

⑷ 有违规违法行为,被有关部门作出行政处罚未满1年的; 

⑸ 2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的

⑹ 不符合护理保险政策规定的其他情形的。

二、参保人失能程度评定

1、申请享受护理补助金的参保人,应进行失能程度评定,由本人或其亲属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证,填写《淄博职工长期护理保险申请表》(附表1,按照所选的服务形式对应的定点护理机构提出申请。

2、定点护理机构按规定安排医保医师对参保人的病情和自理情况进行现场审核,并按照淄政办字〔2017〕126号文件第十条规定进行初步评估,作出初步评估报告。

3、经定点护理机构初步评估符合享受护理补助金条件的参保人,由定点护理机构向与其签订护理保险服务协议的医疗保险经办机构申报。

4、医疗保险经办机构收到定点护理机构申报并完成对参保人的入户调查后,由市医疗保险经办机构安排医疗专家现场评估,作出评估结论。市医疗保险经办机构应自收到定点护理机构申报之日起,30日内作出评估结论,特殊情况可延长至60日评估结论应在参保人居住社区或作出初步评估报告的定点护理机构公示,公示时间不少于10个工作日。

参保人对本人评估结论有异议的,应于公示期内书面提出申请,陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。市医疗保险经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理。

5、评估结论作出之日起6个月后,参保人认为伤病情加重的,可向定点护理机构申请复查评估

6、存在以下情况之一的,定点护理机构得向医疗保险经办机构进行申报

1病情不稳定急需住院治疗

2)因工伤原因卧床的;

3)因患病、非因工外伤等原因卧床未达6个月以上的;

4)按照《日常生活能力评定量表》评定得分高于60分(含60分)的。

7、建立护理保险待遇定期复核机制,原则上每2年对享受护理保险待遇的人员进行复评。经复评,不符合护理保险待遇享受条件的,不再享受护理补助金。

三、护理保险服务

1、经失能程度评定符合享受护理补助金条件的参保人根据各自护理需求,从以下三种服务形式中自主选择其中一种,按规定分别享受医养结合机构护理补助金、社区养老机构护理补助金、居家护理补助金。

(1) 医养结合定点护理机构服务形式,是指医养结合定点护理机构设置专护病房,为参保人提供长期24小时连续护理服务。

(2) 社区养老定点护理机构服务形式,是指社区养老定点护理机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续护理服务。

(3) 居家定点护理机构服务形式,是指定点护理机构派护理人员每天到参保人家中提供护理服务。

2、定点护理机构按照淄政办字〔2017〕126号文件第十二条规定的内容,经与参保人或亲属协商约定个性化服务项目套餐标准并明码标价,套餐标准不得低于《淄博市长期护理保险基础护理服务项目》(附件2)、《淄博市长期护理保险基础护理服务规范》(附件3)规定标准。

四、经办管理服务

1、评估结论为符合享受护理补助金条件的参保人,自与定点护理机构签订服务协议的次日起享受护理补助金。

2、定点护理机构每月5日前向经办机构报送本机构上月享受护理补助金人员的结算报表,经办机构在10个工作日内审核后按规定向其拨付。参保人和定点护理机构按照淄政办字〔2017〕126号文件第七条规定结算护理补助金

3、定点护理机构向参保人提供双方约定个性化服务项目套餐标准实行台账管理,每完成套餐标准中一个项目,应由参保人或其亲属签字确认。台账保存两年,医保部门不定期进行检查。

4、定点护理机构不得与参保人合谋,私自变更服务形式或瞒报住院情况,一经发现,医疗保险经办机构将与其解除服务协议。造成护理保险资金损失的,由定点护理机构承担,涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

5、逐步推进护理保险服务精细化管理,医疗保险经办机构要建立健全定点护理机构准入退出动态管理监督考核机制;建立健全护理服务质量标准和考核评价标准体系;建立健全与参保人满意度、考核结果相挂钩的结算支付机制。

6、职工医保参保人转换为居民医保参保人的,自转换次日起不再享受护理保险待遇。居民医保参保人转换为职工医保参保人的,符合享受护理保险待遇的,实行6个月的过渡期制度,自转换次日起6个月后方可享受护理保险待遇。

7、积极促进长期护理服务市场的发展,定点护理机构应当加强护理服务业管理,定期培训护理服务从业人员,提高服务水平。对符合条件的定点护理机构,按规定享受稳定岗位补贴、创业贷款担保及贴息、养老床位补贴等扶持政策。

8、市医疗保险经办机构负责做好全市护理保险与大病保险经办服务委托的商业保险机构的衔接工作,参与做好护理保险的经办工作,委托期限2年,以后年度根据护理保险运行情况适时调整。具体管理办法按照我省大病保险管理相关规定执行。

本通知自20181月1日起施行,有效期至201912月31日。

附件:

1、淄博职工长期护理保险申请表

2、淄博市长期护理保险基础护理服务项目

3、淄博市长期护理保险基础护理服务规范

 淄博市人力资源和社会保障局    淄博市财政局

 淄博市卫生和计划生育委员会    淄博市民政局

                            淄博市残疾人联合会

                                             2017年12月29日

(此件主动公开)

 

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