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《关于进一步做好医疗保险特药管理服务工作有关问题的通知》征求意见
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2018-05-29

为进一步加强家和省确定的医疗保险特药经办管理工作,根据《关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务工作的通知》( 鲁人社字〔2018〕113号)、《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知(试行)》(鲁人社规〔2017〕8号)、《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》(鲁社保发〔2016〕38 号)等医疗保险政策规定,市人社局起草了《关于进一步做好医疗保险特药管理服务工作有关问题的通知(征求意见稿)》,根据前期向社会征求意见情况和省人社厅有关文件要求,将修改后的意见稿再次社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见:

 填写《反馈意见单》发送到电子邮件:zbybzqyj@163.com或将《反馈意见单》邮寄到淄博市人力资源社会保障(地址:张店区联通路202号,邮编:255033),并请在信封上注明“医保征求意见”字样。

  意见反馈截止时间为2018529-6月7日

附:反馈意见单

征求意见主题

关于进一步做好医疗保险特药管理服务工作有关问题的通知(征求意见稿)

建议人

单位

联系电话

内容

                                      淄博市人力资源社会保障

                                                  2018年5月29日

 

关于进一步做好医疗保险特药管理服务工作

有关问题的通知(征求意见稿)

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局,各有关单位:

为进一步做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品(以下称特药)管理工作,根据《关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务工作的通知》( 鲁人社字〔2018〕113号)、《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知(试行)》(鲁人社规〔2017〕8号)、《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》(鲁社保发〔2016〕38 号)等医疗保险政策规定,现将有关问题通知如下:

一、我市特药范围和执行价格

1、特药范围。为保障患者用药安全,发挥精准保障作用,结合我市实际情况,通过组织专家咨询遴选,从国家和我省谈判纳入基本医保的药品中,选择部分价格较贵、限定支付范围的品种,作为我市医疗保险特药(见附件1)。

2、执行价格。对纳入基本医保支付的国家谈判36种药品,其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国家规定执行。我省原谈判纳入大病保险的地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX及甲磺酸伊马替尼6种药品纳入基本医保目录后,仍继续执行我省谈判价格。通用名、剂型(含合并归类剂型)、规格相同但未参加我省谈判的药品,按谈判价格执行,如实际价格低于我省谈判价格的,按实际价格执行。通用名、剂型相同但规格不同的药品,按省社会保险事业局公布价格执行。

国家省调整谈判药品和执行价格时从其规定。

二、 实行“三定”管理

医疗保险特药实行定特药定点医疗机构、特药责任医师、特药零售药店“三定”管理。参保一个医疗年度内,可选择1特药定点医疗机构1家特药定点零售药店签订购药服务协议,原则上一个年度内不允许调整变更。参保人在特药定点门诊购药享受门诊慢性病待遇。

1、特药定点医疗机构。特药定点医疗机构由市医疗保险经办机构根据相对集中、便于管理 、方便服务的原则从全市基本医疗保险住院定点三级医疗机构(含综合和专科 中选取,区县可放宽至住院定点二级医疗机构。参保人使用特药时,应事先向特药定点医疗机构提出申请,填写《淄博市医疗保险特药使用申请表》(附件1),特药定点医疗机构负责审核、盖章、确认,并报市医疗保险经办机构备案。特药定点医疗机构须根据本机构实际使用情况,足量备药,以满足参保人员医疗需求。参保人到特药定点药店购药的,特药定点医疗机构要按规定开具处方并提供注射服务。

2、特药责任医师。由市医疗保险经办机构从特药定点医疗机构医保医师中,遴选具有责任心强医德高尚并有一定的特药临床使用经验的副主任医师以上职称的医师担任特药责任医师实行备案制管理,其医疗行为纳入医保医师信用档案考核体系特药责任医师负责参保各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作根据参保人申请,特药责任医生应严格把握药品适应症、限定支付范围和科别,按规定开具处方,对超医保限定支付范围用药的,应提前向患者做好解释说明,并签订超范围用药自费知情同意书。

3、特药定点零售药店。建立全市医疗保险特药定点零售药店供应制度,特药定点零售药店应具备信誉良好 、具有专业特药服务能力和管理经验、基础设施完备、管理制度健全等条件市医疗保险经办机构根据本通知第三条、第四条规定,组织实施评估工作,评估通过的,经协商谈判达成一致意见后,签订服务协议,纳入特药定点零售药店协议管理;评估未通过的,根据市医疗保险经办机构提出的整改意见,一年后可继续提出申请。

参保人在特药定点零售药店购药,需持社保卡,凭特药责任医师开具的处方、门诊专用大病历(加盖特药定点医疗机构医保科审核章)《淄博市医疗保险特药使用申请表》,特药定点零售药店要做好建档备案工作。确因特殊原因参保人本人无法取药的,须由代理人提供患者和代理人的身份证原件,特药定点药店应做好相应信息登记。

三、申请特药定点零售药店条件

申请特药定点零售药店应为药品经营企业,符合以下条件:

1、取得食品药品监督管理部门颁发的《药品经营许可证》;

2.取得特药药品生产企业的经销权;

3.有特药供应在 “冷链系统”、供应保障、后续服务等方面的专业服务能力和管理经验;

4.药品经营企业在淄博市行政辖区内近三年药品年营业收入超过1亿元;

5.提供特药服务的零售药店应为药品经营企业所属零售药店,承诺仅经营特药,承诺经营辅助用药的需到市医疗保险经办机构对经营药品进行备案,且应设立独立售药区域,建立独立的医疗保险联网结算系统和进销存系统;

6、营业用房使用面积在100平方米以上,设有与购药人交流区域;至少配备2名执业药师从业人员应毕业于医学、药学院校,具有中专以上学历;按照规定参加淄博市社会保险,并及时足额缴纳社会保险费。

、申请特药定点零售药店所需材料

自愿承担特药零售服务的药品经营企业,可向市医疗保险经办机构提出评估申请,并提交以下材料

(一)《淄博市医疗保险定点特药零售药店申请表》(附件2);

(二)股权股份权属证明材料及零售药店权属证明材料:

(三)《药品经营许可证(副本)》原件及复印件(复印件需加盖公章,下同)、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件、《营业执照(副本)》原件及复印件; 

(四)近三年药品年营业收入的纳税证明及年度纳税申报表; 

(五)物流、配送、销售条件的书面报告; 

(六)取得特药药品生产企业经销权的授权委托书

(七)零售药店营业用房的房产证复印件和(或)房屋租赁合同的原件及复印件;

(八)从业人员执业注册证、毕业证、《劳动合同》原件及复印件,参加淄博市社会保险缴费单据。

五、特药定点零售药店管理

特药定点零售药店实行协议管理,按照《淄博市定点医药机构协议管理办法》有关规定执行。医疗保险经办机构与特药定点零售药店医保支付方式按照双方签订的医保服务协议执行。

药品经营企业特药定点零售药店的名称发生变更,以及特药定点零售药店负责人、从业人员发生变更,在有权机关颁发变更文书1个月内持变更后的文书到市医疗保险经办机构办理变更备案手续。法人、地址、股权股份等重要项目发生变更的,应按照本通知规定向市医疗保险经办机构申请重新评估。评估通过的,重新签订服务协议。评估未通过的,解除服务协议。

原承担18种省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品保障服务的零售药店,达不到本通知特药定点零售药店要求的,可继续提供未纳入国家、省药品目录的波生坦、舒尼替尼和西妥昔单抗3种药品服务保障,执行《关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》(鲁人社字〔2016〕426号)和鲁社保发〔2016〕38号文件有关规定。

七、通知自2018  日起施行,有效期至   

附件:

1、《淄博市医疗保险特药目录》

1、《淄博市医疗保险特药使用申请表》

2、《淄博市医疗保险定点特药零售药店申请表》

                              2018年5月8日

附件1

淄博市医疗保险特药目录

序号

药品名称

剂型

备注

医保支付标准

1

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者

5780元(1mg(50KIU)/支)

2

托伐普坦

口服常释剂型

限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者

99元(15mg/片)
168.3元(30mg/片)

3

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染

2800元(40mg/ml 105ml/瓶)

4

替诺福韦二吡呋酯

口服常释剂型

限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断

490元(300mg*30片)

5

地西他滨

注射剂

限高危的骨髓增生异常综合征患者

8980元(50mg*1支)

6

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌

7600元(440mg(20ml)/瓶)

7

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌

1998元(100mg(4ml)/瓶)

8

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌

1700元(10ml:50mg/瓶)

9

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程

2418元(100mg/10ml/瓶)
8289.87元(500mg/50ml/瓶)

10

埃克替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

1399元(125mg*21片)

11

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者

12759元(20mg)

12

吉非替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

2358元(250mg*10片)

13

厄洛替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

195元(150mg/片)
142.97元(100mg/片)

14

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌

203元(0.2g/片)

15

拉帕替尼

口服常释剂型

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌

70元(250mg/片)

16

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者

136元(250mg/片)
185.5元(375mg/片)
204.15元(425mg/片)

17

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付

6116元(3.5mg/瓶)
2344.26元(1mg/瓶)

18

重组人血管内皮抑制素

注射剂

限晚期非小细胞肺癌患者

630元(15mg/2.4×10^5 U/3ml/支)

19

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者

385元(5mg/片)

20

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌

144.92元(250mg/片)

21

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗

2400元(5ml:0.25g/支)

22

重组人干扰素β-1b

注射剂

限常规治疗无效的多发性硬化患者

590元(0.3mg/支)

23

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者

148元(5mg/片)
87.05元(2.5mg/片)

24

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付

866元(10mg/片)
1101.99元(25mg/片)

25

康柏西普

眼用注射液

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支

5550元(10mg/ml 0.2ml/支)

26

雷珠单抗

注射剂

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支

5700元(10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支(预充式))

27

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃间质瘤。

10500元(100mg*60片)

 

附件2   

淄博市医疗保险特药使用申请表

申请日期:                

  

性别

年龄

身份证号

人员类别

职工医保□               居民医保□              离休人员□

参保属地

工作单位

特药名称

联系电话

定点特药药店

申请人签字(患者本人):

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

确诊时间

           

特药名称

特药定点医疗机构意见

申请依据:

 

特药用法用量:                         

责任医师签章:                            医院医保办盖章:

                                                                             

注: 1.本表一式二份,医保经办机构、参保患者各持一份。

     2.需提供的材料:身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书[基因检测(必要时)、 病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结]等材料。

     3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。

 

附件3

编号:       

淄博市医疗保险定点特药零售药店

申请表

申请单位(盖章)             

法定代表人(签字)           

淄博市人力资源和社会保障局制

淄博市医疗保险定点特药零售药店诚信承诺书

本单位自查符合淄博市医疗保险定点特药零售药店申请条件,自愿承担医保特药业务服务。承诺无药品经销、医保管理重大违规或失信行为,所提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺内容和材料与事实不符,愿接受保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗保险费用等处理,并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

定点特药零售药店名称(盖章):

申请单位名称(盖章):

                    申请单位法定代表人签字(盖章):

年   月   日

    

 

零售药店名称

法定代表人(责任人)

药品经营许可证号

药店GSP认证证书号

营业执照号

医保定点资格证编号

药店(单位)参保编号

药店参保人数

营业面积

(以房产证为准)

申请时间

药店地址

区        路        号      单元    户

企业(集团)名称

法定代表人

企业(集团)药品经营许可证号

企业(集团)GSP认证证书号

企业(集团)营业执照号

拟开展特供业务

企业(集团)近三年药品类年年营业收入

     年             元

     年         

      年           元

企业(集团)地址

区        路        号      单元    户

联系人

联系电话

手机

药学技术人员情况

姓名  

职称资格

职称资格号码

身份证号码

社保卡号

是否在职

取得代理权的特供业务药品或医用材料情况

序号名

药品通用名(商品名)

剂型

生产企业

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

定点特药零售药店盖章

                         年   月   日

企业(集团)盖章

                           年   月   日

申报材料初审情况

                                经办人:               年     月    日

申报材料审核情况

                            审核人:                    年     月     日    

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